Phamry Aging Care Service 长者照顾申请表 请妥善客观填写，以便我们科学评估后，及时安排合适的护理人员为您服务。一个工作日内我们将联系您。 长者护理申请表 1页 我的姓名我的手机号码紧急联系人手机号码 我家需要照顾的长者是(如果不止1位，可多选) 父亲 母亲 兄弟 姐妹 祖父 祖母 爷爷 奶奶 其他亲友 就是本人 长者是否患有以下疾病(可多选) 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 101+ 长者的生活自理情况是 能够自理(需要做饭菜和打扫卫生) 半自理(需要半护理) 不能自理(需要全护理) 长者的工作状况是(职业请选1-2，状况请选8-10) 1 公务员 2 部队人员 3 科教文卫人员 4 国企 5 外企 6 私企 7 自由职业 8 离休 9 退休 10 病退 长者的行为特征是 夜间起来1-2次 夜间起来3-5次 脾气急躁 脾气平和 讲话多 讲话少 讲话正常 听力好 听力差 自我认知清楚 自我认知模糊 对人和事辨别清楚 对人和事辨别模糊 经常独处 经常乐群 左手行动不便 右手行动不便 左腿行动不便 右腿行动不便 经常卧床 经常安坐 经常乱走 配合度好(乖) 配合度差(犟) 需要穿尿不湿 需要带领洗澡 需要带大小便 需要带领散步 需要带领室内健身 长者需要的护理方式和地点是(请务必如实勾选) 无需护理，给他/她做饭菜做家务就行 半护理 全护理 居家 医院 养老院 长期居家护理+短期医院陪护 我的家庭成员包括(只要有的就请勾选) 老公 前夫 父亲 母亲 儿子 女儿 外孙 我愿意从事的家政工作是 居家照顾半护理老人 居家照顾全护理老人 居家照顾小孩 饭菜卫生钟点工 医院护工 我愿意出来做家政的时间是 短期，半年以内 中期，两年以上 长期，照顾老人到终 每月2天假，不休补工钱 过年可不回家，老板给红包 上传我的身份证和健康证Choose File 让我骄傲的问卷 Asamry 相关 只有十分之一的人能够优雅地衰老（美国营养学会研究报告） 六部门发文明确：进一步加强适老化无障碍出行服务，优先给老年人安排下铺 further strengthen barrier free travel services suitable for the elderly 《中国家庭医生》提醒：会走路是补药，不会走路是毒药 什么是长期照护 (LTC)、短期护理(STC)
