Phamry Aging Care Service 长者照顾申请表 请妥善客观填写，以便我们科学评估后，及时安排合适的护理人员为您服务。一个工作日内我们将联系您。 长者护理申请表 1页 Notify 我的姓名我的手机号码紧急联系人手机号码 我家需要照顾的长者是(如果不止1位，可多选) 父亲 母亲 兄弟 姐妹 祖父 祖母 爷爷 奶奶 其他亲友 就是本人 长者是否患有以下疾病(可多选) 41-45 46-50 51-55 56-60 61-65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90 91-95 96-100 101+ 长者的生活自理情况是 能够自理(需要做饭菜和打扫卫生) 半自理(需要半护理) 不能自理(需要全护理) 长者的工作状况是(职业请选1-2，状况请选8-10) 1 公务员 2 部队人员 3 科教文卫人员 4 国企 5 外企 6 私企 7 自由职业 8 离休 9 退休 10 病退 长者的行为特征是 夜间起来1-2次 夜间起来3-5次 脾气急躁 脾气平和 讲话多 讲话少 讲话正常 听力好 听力差 自我认知清楚 自我认知模糊 对人和事辨别清楚 对人和事辨别模糊 经常独处 经常乐群 左手行动不便 右手行动不便 左腿行动不便 右腿行动不便 经常卧床 经常安坐 经常乱走 配合度好(乖) 配合度差(犟) 需要穿尿不湿 需要带领洗澡 需要带大小便 需要带领散步 需要带领室内健身 长者需要的护理方式和地点是(请务必如实勾选) 无需护理，给他/她做饭菜做家务就行 半护理 全护理 居家 医院 养老院 长期居家护理+短期医院陪护 我的家庭成员包括(只要有的就请勾选) 老公 前夫 父亲 母亲 儿子 女儿 外孙 我愿意从事的家政工作是 居家照顾半护理老人 居家照顾全护理老人 居家照顾小孩 饭菜卫生钟点工 医院护工 我愿意出来做家政的时间是 短期，半年以内 中期，两年以上 长期，照顾老人到终 每月2天假，不休补工钱 过年可不回家，老板给红包 上传我的身份证和健康证Choose File 让我骄傲的问卷 Asamry 更多 老人参与志愿服务，有助降低痴呆率（新华社） 只有十分之一的人能够优雅地衰老（美国营养学会研究报告）
